Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность___________________ серия _________№ ________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________________

(кем и когда)

_____________________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу:

_____________________________________________________________________________________,

в целях заключения договора и получения медицинских услуг, согласен (а) на обработку моих персональных данных оператором персональных данных - ООО «Мед Гарант» (ОГРН 1085012001128, ИНН/КПП 5012046256/501201001, адрес местонахождения: 143985, Московская область, г. Балашиха, мкр. Саввино, ул. 1 Мая, д. 2, корп.1, адрес электронной почты: medgarant@medgarant.info) (далее - «Оператор») в документальной и/или электронной форме:

фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
паспортные данные;
адрес проживания;
место работы/учебы, должность, адрес организации,
контактный телефон, адрес электронной почты;
ИНН
СНИЛС
полис ОМС;
полис ДМС;
данные о состоянии здоровья

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, согласно описания способов обработки данных в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Также подтверждаю свое согласие на передачу такой информации третьим лицам, указанным в «Политике в отношении обработки персональных данных», утвержденной Приказом генерального директора ООО «Мед Гарант» № 18 от 09.01.2024: медицинские организации по предоставлению некоторых видов услуг, органы надзора, организации обязательного и добровольного медицинского страхования, Единый портал государственных услуг, организации предоставления услуг программного обеспечения. https://www.medgarant.info/about/pravovaya_informaciya/Spisok_3_face/

Настоящее согласие действует бессрочно и прекращается по окончанию выполнения целей обработки персональных данных, при получении отзыва согласия на обработку персональных данных или исключения Оператора из Единого государственного реестра юридических лиц.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент путем направления Оператору соответствующего письменного уведомления. В этом случае Оператор прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством Российской Федерации.

«____»______________ 20____ г. __________________ _________________

подпись ФИО